Кетогенная диета, сложности проведения и их профилактика.

Кетогенная диета (КД) показана для лечения эпилепсии в тех случаях, когда бессильна лекарственная терапия. Диета была разработана как альтернатива лечению голоданием, которое использовалось при эпилепсии еще с древних времен. Кетогенная диета вызывает в организме биохимические изменения, подобные изменениям, возникающим при голодании. Чтобы добиться этих изменений, из рациона ребенка исключаются продукты – источники углеводов - сладости, сахар, кондитерские изделия, макаронные изделия, крупы и пр; в питании ограничиваются продукты – источники белка (количество белка сохраняется минимальным для роста и развития) – мясо и изделия из него, молочные продукты; и используется достаточно большое количество источников жиров как животных, так и растительных. В условиях дефицита углеводов, ограничения белков организм начинает использовать в качестве источника энергии жиры, при этом происходит образование значительного количества кетоновых тел (отсюда и название диеты - кетогенная). Повышение уровня кетоновых тел способствует снижению (или даже прекращению) частоты эпилептических припадков. Несмотря на то, что КД не соответствует принципам рационального питания, при грамотно составленном рационе она обеспечивает рост и развитие ребенка. Лечебный эффект возможен при достижении определенного уровня кетонов в крови. Для этого необходим индивидуальный, очень точный расчет питания, учитывающий каждый грамм продукта, с адекватным соотношением в рационе белков, жиров и углеводов. Стабильность уровня кетонов достигается равномерным распределением пищи в течение суток, обычно на 4 равноценных приема. Поэтому очень важно четко выполнять рекомендации по количеству пищи, режиму питания. Нельзя по своему усмотрению перераспределять продукты от одного приема к другому. Решение о целесообразности диетотерапии принимают совместно невролог и диетолог, специализирующиеся в данной области. Перед началом диеты и в течении всего периода ее соблюдения ребенок регулярно осматривается специалистами и проходит клинико-инструментальное обследование: исследование крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полсти, электрокардиограмма, исследование концентрации противосудорожных препаратов в крови, электроэнцефалограмма. За месяц до начала диеты и на протяжении всего периода диетотерапии необходимо вести дневник учета частоты припадков. За 1-2 недели дня до начала КД необходимо ограничить ребенка в потреблении углеводов (сладости, мучные и кондитерские изделия, соки, фрукты), при увеличении количества овощей. Необходимо исключить углевод - содержащие медикаменты и средства гигиены (зубные пасты, лосьоны). Эти меры облегчат приспособление к последующим ограничениям и будут способствовать более быстрому достижению кетоза. Перед началом диетотерапии ребенок госпитализируется. Введение в КД начинается с голодания. Голодание – тяжелый этап и для пациента и для родителей, поэтому необходимо оказать максимально возможную эмоциональную поддержку ребенку. Во время пребывания в стационаре с родителями проводятся ежедневные занятия по кетогенной диете, ведется работа по разъяснению всех этапов ее проведения. После перехода к каждодневному рациону и при условии хорошей переносимости диетотерапии ребенок выписывается домой с рекомендациями по ведению диеты. На фоне диеты возможно возникновение побочных эффектов. Поэтому следует регулярно проходить плановые медицинские осмотры, сдавать назначенные врачом анализы. Все осложнения КД обратимы и при своевременной диагностике и коррекции не требуют отмены диеты. Успех лечения во многом зависит от того, насколько вы будете тщательно соблюдать все предписанные правила. Осложнения подразделяются на ранние (появляются в первый месяц соблюдения диеты) и поздние. К числу ранних осложнений относится гипогликемия (снижение содержания глюкозы в крови). Гликемию можно заподозрить по появлению немотивированной вялости, слабости, сонливости, потливости. Поэтому важно контролировать уровень глюкозы крови с помощью индивидуального анализатора глюкозы. При снижении уровня сахара ниже 3 ммоль/л необходимо связаться с врачом. Лечение гипогликемии – прием определенного количество 10-20% глюкозы под врачебным контролем. В более отдаленный период диетотерапии детский организм перестраивается на использование жиров в качестве основного источника энергии и сниженное количество углеводов в рационе переносится легче. Организму требуется определенное время, чтобы адаптироваться к непривычному кетогенному рациону, поэтому в первые дни возможны проблемы с пищеварением (метеоризм, боли в животе, задержка стула или наоборот, его учащение). В большинстве случаев эти проблемы проходят самостоятельно, в некоторых требуется медикаментозная коррекция. К числу ранних осложнений относится кратковременное повышение температуры тела до 38°, чувство голода, которое исчезает при стабильно высоких цифрах кетоза, вялость и сонливость, связанные с нарастанием концентрации противосудорожных препаратов в крови (барбитуратов, препаратов вальпроевой кислоты), в редких случаях учащение припадков.

Кетогенная диета в комплексном лечении фармакорезистентных эпилепсий

Кетогенная диета направлена на то, чтобы ограничить возникновение частых эпилептических припадков, а так же заставить их исчезнуть вовсе. Для этого необходимо строго соблюдать режим питания.

Обычно диета начинается в стационаре. Вначале 24 часа «голодной» (за исключением воды) диеты под медицинским наблюдением. Например, ребенок поступает в клинику в понедельник, «голодание» с приемом воды начинается в 6 вечера, заканчивается во вторник в 6 вечера. После этого начинается собственно кетогенная диета, с постепенным увеличением калорий или соотношения. Это типичный протокол Гопкинса. Имеется все больше подтверждений того, что быстрое достижение конечной цифры соотношения и кетоза не влияет на долговременный прогноз. Основная причина инициации диеты в стационаре – мониторинг приступов (есть ли учащение на фоне диеты), контроль за отсутствием углеводов в медикаментах, информирование и обучение членов семьи.

Кетогенная диета – основные правила

Кетогенная диета заняла почетное место и продолжает оставаться в списке Федеральной администрации по лекарственным средствам CША, но в настоящее время рассматривается в качестве одного из "экспериментальных методов лечения". Хочется надеяться, что в ближайшем будущем кетогенная диета при лечении эпилепсии у детей и подростков займет достойное место среди альтернативных методов лечения резистентных к терапии эпилептических синдромов и в России.

Еще в древнейшие времена был высказан постулат о пользе голодания при целом ряде патологических состояний, включая эпилепсию [1]. Считается, что Иисус Христос в "Послании от Матфея" (гл. 17, ст. 21) предполагал возможность лечения некурабельной эпилепсии "только молитвою и постом". В контексте современных представлений молитва может рассматриваться как психотерапевтическое воздействие, а пост - в качестве полного голодания [2]. Кетогенная диета, при которой у пациентов воспроизводится состояние кетоза и ацидоза (отмечаемые при голодании), вошла в арсенал лечебных средств еще в 1920 г. и изначально получила название "диеты Уайлдера", поскольку была разработана R.M.Wilder et al. - сотрудниками клиники Майо (США) [3]. До недавнего времени указанный способ диетотерапии применялся почти исключительно при лечении детей [4]. Тем не менее в 1999 г. J.Sirven et al. опубликовали сообщение об успешном лечении группы взрослых пациентов, страдающих резистентной к традиционной терапии эпилепсией [5].

Повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови. Кетогенная диета, практически на 90% состоящая из жирового компонента, в ряде случаев приводит к повышению в крови холестерина и других липидов. При любых значениях содержания липидов (холестерин - более 800 мг%, триглицериды - более 1000 мг%) прекращения диеты не требуется. Уменьшение соотношения жиров и белков-углеводов от 4. 1 до 3,5. 1 обычно приводит к быстрому снижению уровня липидов до приемлемых значений [11].

Когда организм сжигает (усваивает) жир, то образуются вещества, названные кетонами. Кетогенная диета заставляет организм использовать больше жиров для образования энергии и меньше сахара (глюкозы). Поэтому в рационе содержится больше жиров и меньше углеводов. Не известно, каким именно образом кетогенная диета предотвращает или снижает эпилептические припадки, но ее применение является эффективным для снижения числа эпилептических припадков у некоторых детей.

Кетогенная диета сравнительно широко применялась в некоторых странах вплоть до конца Второй мировой войны [6]. К середине 1940-х годов в медицинской практике появились и стали доступными многочисленные антиэпилептические препараты (АЭП), которые оказались более эффективными и удобными в применении. Несмотря на это обстоятельство, некоторые неврологи активно продолжали использовать кетогенную диету, назначая ее преимущественно при лечении детей с эпилепсией, не реагирующих на терапию антиконвульсантами [7]. К огромному сожалению, кетогенная диета при эпилепсии (за редкими исключениями) практически не находила применения ни в Советском Союзе, ни в Российской Федерации или в других cтранах СНГ. Тем не менее в монографии Л.Р.Зенкова "Лечение эпилепсии" описан "собственный единственный случай вынужденного применения кетогенной диеты" у беременной женщины [2].

Кетогенная диета – это та диета, которая направлена в основном на лечение эпилепсии. Безусловно, кетогенная диета используется в комплексе с другими средствами, например, физические процедуры и(или) медикаментозное лечение.

Кетогенная диета предназначена для создания в организме состояния старвации (голодания), заставляя его использовать в качестве источников энергии бо'льшее, чем обычно, количество жиров. В результате происходит выработка кетонов - отсюда происходит название диеты. Кетогенная диета рассчитана на то, чтобы при полном удовлетворении потребностей индивида в энергии обеспечивать в организме метаболизм, аналогичный таковому при голодании [3]. Считается, что для создания состояния кетоза алиментарные жиры и углеводы в пище должны находится в соотношении 3:1. Тем не менее практическая реализация следования кетогенной диете сопряжена с переходом на специальный рацион питания, при котором содержание жиров и белков с углеводами (последних - суммарно) соотносится примерно как 4:1. Таким образом, классическая кетогенная диета состоит преимущественно из жиров и незначительного количества белков при практически полном исключении углеводов [2].