Рак поджелудочной железы: причины возникновения, симптомы и признаки, степени (стадии) развития рака, современные принципы диагностики и лечения

Стеаторея и креаторея при раке поджелудочной железы встречаются сравнительно редко (у 4 — 10% больных) и поэтому имеют ограниченное диагностическое значение.

• необходимо тщательное динамическое наблюдение онколога;
• любой вновь выявленный очаг в печени должен быть тщательно обследован для выяснения его природы;
• изолированные метастазы рака толстой кишки в печень возможно удалить хирургически;
• при наличии противопоказаний для удаления метастазов рака толстой кишки в печень возможно проведение лекарственного лечения.

Рак фатерова соска наблюдается реже рака головки железы; у мужчин чаще, чем у женщин. Он развивается из покрывающего его эпителиального покрова, а также из эпителия ампулы, вирсунгова протока или терминальной части общего желчного протока. Это дает основание считать перечисленные новообразования опухолями периампулярной зоны. В зависимости от исходной локализации опухоли начальные симптомы могут быть различными. При раке терминальной части общего желчного протока первым признаком заболевания является механическая желтуха ; при раке, исходящем из стенки двенадцатиперстной кишки, желтуха нередко сочетается с кишечным кровотечением; при раке фатерова соска в связи с инфицированием желчных путей обычно развивается холангит, вызывающий повьппенне температуры, ознобы, желтуху еще до полной обтурации протока. У больных, как правило, бывает потеря аппетита, похудение. Ведущим симптомом остается прогрессирующая механическая. желтуха с увеличением размеров печени и иногда симптомом Курвуазье.

Симптомы и признаки рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы нередко метастазирует. Чаще это происходит при раке хвоста, в связи с более длительным течением болезни. Метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, легких, печени, брыжейке, надпочечниках и других органах.

Некоторые особенности симптоматологии рака периампулярной зоны в известной мере позволяют проводить дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы. К ним относятся более частые тупые боли в эпигастральной области, возникающие одновременно с развитием желтухи, явления сопутствующего холангита с ознобами и лихорадкой, ундулирующий характер желтухи при длительном наблюдении, возможность временных ремиссий с полным исчезновением желтухи (восстановление проходимости при распаде опухоли). Весьма важным симптомом считается кишечное кровотечение. возникающее при изъязвлении опухоли. Этот симптом чаще наблюдается при раке дуоденальной части фатерова соска, чем прн раке ампулы и выводных протоков. При раке головки поджелудочной железы кишечное кровотечение бывает крайне редко. Рентгенологическим исследованием иногда удается обнаружить локальные изменения в рельефе слизистой двенадцатиперстной кишки, но эти признаки, как правило, являются поздними. Более ценные сведения могут быть получены методом холангиографии при лапаротомии.

Летальность не превышает 0,8%. Методика является перспективной и требующей дальнейшего изучения не только при метастатическом раке печени, но и при первичном раке на фоне цирроза, где возможности хирургического метода значительно ограничены из-за опасности развития печеночной недостаточности.

Большинство пациентов с метастазами колоректального рака в печень имеют нерезектабельную опухоль в момент ее выявления. Резекция может быть невозможна по целому ряду соображений: опухоль либо очень большая, опухоль очень близко прилежит к магистральным сосудам; имеются множественные билобарные очаги; наличие внепеченочных метастазов. Все это обычно рассматривается как противопоказание к резекции печени. В таких случаях широко применяемым методом лечения является химиотерапия. Системная химиотерапия по поводу неоперабельных колоректальных метастазов в печень проводится с использованием 5-фторурацила еще с 1950-х годов. Хотя антагонисты пиримидина являются наиболее активными агентами (со средним ответом 15-20% после системного приема), они существенно не увеличивают выживаемость. Внутриартериальная (a. hepatica) химиотерапия улучшила клинический ответ, но ее применение ограничено в связи с тяжелыми осложнениями. Разработанные различные режимы применения 5-фторурацила в комбинации с лейковорином позволяют продолжать ее использование в качестве первой линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Медиана выживаемости варьирует в пределах от 15 до 22 мес. Одна химиотерапия немного улучшает выживаемость большинства пациентов, хотя качество жизни может быть улучшено путем применения современных схем. По сравнению с фторурацилом, вводимым посредством продолженной инфузии, оксалиплатин и кампто существенно улучшали выживаемость пациентов с распространенным колоректальным раком.

Следует отметить, что увеличение ферментов в крови и моче бывает лишь в случае закупорки опухолью выводных протоков. При тотальном поражении железы или резвившейся вследствие длительной закупорки протоков атрофии железистой ткани содержание ферментов, напротив, может быть пониженным. Таким образом, определение ферментативной активности крови может иметь диагностическое значение главным образом при раке фатерова соска или головки поджелудочной железы и гораздо меньшее для диагностики рака тела и хвоста.

Метод впервые описан и применен Doppman в 1968 г. эмболизацию печени при раке впервые осуществили Doyon в 1974 г. и Goldstein в 1976 г. В России шачительный вклад в разработку эндоваскулярной хирургии внес Л М.Гранов. Катетеризация печеночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создает в ней их высокие концентрации. Опухоли печени имеют в основном артериальное кровоснабжение. Теоретически эмболизация печеночной артерии должна иметь более разрушающее воздействие на опухоль, чем на нормальную ткань органа. Процедура эмболизации выполняется под местной или общей анестезией. Сначала в качестве эмболизирующего вещества использовалась только желатиновая губка. В настоящее время предложено много различных материалов для редукции кровотока в различных сосудистых бассейнах (спонгель, спонгостан, гельфоам-порошок, микросферы с альбумином, липиодол, ивалон, изобутил-2-цианокрилат и др.). Иногда дополнительно вводят химиопрепараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин. Результатом химиоэмболизации является противоопухолевый эффект цитостатика и ишемия (Рощин Е.М. и соавт. 1995). Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. К побочным явлениям эмболизации печеночной артерии относятся боль, лихорадка, тошнота, энцефалопатия, асцит и значительное повышение уровня сывороточных трансаминаз. Возможны формирование абсцессов и эмболия артерий, питающих здоровую ткань. Критерием эффективности и правильности самой процедуры химиоэмболизации является визуально обнаруживаемое накопление химиоэмболизирующей смеси в зоне опухолевого поражения и видимое на экране замедление кровотока по печеночным артериям. Повторная химиоэмболизация может быть проведена через 2-3 мес.

1. Острая сильная боль в верхней части живота или в спине. которая слегка уменьшается, если привести ноги к животу.
2. Снижение массы тела (похудание) которое нельзя объяснить другими причинами.
3. Желтуха – пожелтение кожи тела, склер глаз и слизистых оболочек, возникает, как правило, при раке головки поджелудочной железы в результате сдавления опухолью желчного протока. Желчь не выделяется по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку, что приводит к развитию желтухи. Желтуха нередко сочетается с выраженным зудом кожи, который возникает из-за отложения кристаллов  желчи в коже.
4. Рвота при раке поджелудочной железы возникает в результате сдавления опухолью перехода из желудка в двенадцатиперстную кишку.
5. Выраженная жажда, учащение мочеиспускания служат ранними симптомами сахарного диабета, который нередко развивается при раке поджелудочной железы.
6. Диарея – жидкий, нередко зловонный стул  - возникает из-за недостатка ферментов поджелудочной железы и пониженного всасывания жиров из пищи.
7. Тяжесть в области правого подреберья объясняется сдавлением опухолью селезеночной вены, что приводит к увеличению селезенки (спленомегалия).
8. При инсулиноме (опухоли, которая вырабатывает гормон – инсулин) могут отмечаться следующие симптомы: выраженная слабость, дрожание рук, учащенное сердцебиение, чувство голода, потеря сознания и даже кома. Все эти симптомы возникают из-за низкого уровня глюкозы в крови. В случае возникновения подобных симптомов следует вызвать скорую и как можно скорее дать больному выпить или съесть что-то сладкое.
9. При гастриноме (опухоли, которая вырабатывает гастрин) наблюдается изжога, повышенная кислотность желудка, язва желудка, которая не проходит после лечения и др. Эти симптомы обусловлены повышенным содержанием в крови гастрина – гормона, который увеличивает выработку желудочного сока.
10. Глюкагонома (опухоль, которая вырабатывает глюкагон) проявляется снижением веса, выраженной жаждой, учащенным мочеиспусканием, появлением на коже красно-коричневой сыпи (мигрирующая некролитическая эритема), язык становится гладким и приобретает ярко-оранжевый цвет. Эти симптомы обусловлены повышенным уровнем сахара (глюкозы) в крови.

1. УЗИ органов брюшной полости помогает врачу выявить причину появления желтухи и болей в верхней части живота. Нередко эти симптомы встречаются при наличии камней в желчных протоках, либо в протоках поджелудочной железы. Если на УЗИ органов брюшной полости в поджелудочной железе  видна опухоль, рекомендуется пройти следующий тест – компьютерную томографию.
2. Компьютерная томография – это метод исследования, который позволяет изучить поджелудочную железу в любой ее части и выявить даже небольшую опухоль, незаметную на УЗИ.  Если на компьютерной томограмме в поджелудочной железе видна опухоль, необходимо установить, из каких клеток она состоит (то есть определить тип опухоли). Для этого осуществляется следующий этап диагностики рака поджелудочной железы – биопсия.
3. Биопсия – это наиболее достоверный метод диагностики рака поджелудочной железы, во время которого участок опухоли исследуют под микроскопом. Биопсия опухоли поджелудочной железы может быть осуществлена несколькими методами: с помощью иглы, которую вводят через кожу под контролем УЗИ, либо эндоскопически с помощью длинной гибкой трубки, вводимой через рот.
4. Исследование крови на наличие особого вещества – антигена CA 19-9, который, как правило, повышен при раке поджелудочной железы. Тем не менее, повышенный уровень CA 19-9 в крови может быть и при других заболеваниях, а нормальный уровень этого вещества  еще не является гарантией того, что рака нет.
5. Для диагностики инсулиномы (опухоли поджелудочной железы, вырабатывающей инсулин) исследуют уровень сахара (глюкозы), инсулина, С-пептида и других веществ в крови.
6. Для диагностики глюкагономы (опухоли поджелудочной железы, вырабатывающей глюкагон) исследуют уровень глюкагона в крови.
7. Для диагностики гастриномы (опухоли поджелудочной железы, вырабатывающей гастрин) исследуют уровень гастрина в крови.

По мере прогрессирования патологического процесса в печени в брюшной полости начинает накапливаться свободная жидкость (развивается асцит), появляется желтуха, возникают признаки печеночной энцефалопатии. На поздних стадиях заболевания и при раке поджелудочной железы увеличивается селезенка.

Печень - наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей, независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Но все же самым частым путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, являются основным источником метастазов в печень. Анализируя многочисленные публикации, посвященные частоте метастатического поражения печени при различных видах злокачественных новообразований, обобщенно можно сказать, что при висцеральных локализациях рака метастазы в печень наблюдаются примерно в 1/3 случаев, а при раке желудка, толстой кишки, молочной железы, легких они выявляются примерно у половины больных. Высок удельный вес метастатического поражения печени при раке пищевода, поджелудочной железы, меланоме. Очень редко встречаются метастазы в печень при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывают при раке кожи.

Хирургическое лечение остается единственным методом лечения больных первичным раком печени, дающим шанс на значительное продление жизни. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся хирургическому лечению при гепатоцеллюлярном раке, составляет 40%. Наличие цирроза печени значительно ограничивает возможность хирургического вмешательства и ухудшает прогноз. Вплоть до 1930-1940-х годов операции на печени считались большой редкостью. Анатомические особенности этого органа, связанные главным образом с богатой его васкуляризацией, являлись главной причиной негативного отношения к попыткам хирургического лечения болезней печени.